2017年11月21日火曜日

病理の話(142)

なぜその治療をするのか? という疑問をないがしろにしてしまうと医療はいろいろゆがむ。

お金をかけて、たとえば入院をして、あるいは通院をして、本来自分が自由に使えたはずの時間を失って、その代わりに得るものは何か?

寿命? 痛みのないくらし? 不安のないくらし?

時間を失って時間を手に入れるような治療、というのもある。「半年入院したことで半年寿命が延びました」。入院中だって人に会ったり考えたりしているわけだから、半年寿命が延びるのならば1年入院したってよい、という考え方もある。しかしここまで来ると要は考え方の問題なのだ。患者によってはそんなことは許されないと考える人もいるだろう。

つまり、治療とか生活維持を目的とした医療というのは、最終的には個人の価値観にかなり左右される。



これに対して、「診断」は医学的に行うものだから、個人の価値観が関与する余地がない……というのは、正しいだろうか?



ぼくは、ときに「診断」も社会的に行われる場合があるよなあと思っている。



何度か書いたことであるが、たとえば半年間で人の命を奪う病気があったとしたらそれはほぼ100%の人が「致死的な、まずい病気」と考えるであろう。

このまま放っておいたら心臓が止まるケガ、というのは誰がみても「命に関わる病態」だとわかる。

しかし、あくまでたとえではあるが、「200年後に確実に人を殺す病気」というのがあったら、それは致死的な病気と呼んでよいだろうか?

そんなものは、きっと、「命に別状がない状態」として扱われるだろう。200年生きることがそもそも(現状では)不可能なのだから。



極論ついでに言う。高度に進化したロボットが意志を持っていたとして、彼らは自らを不死ととらえるだろうか? ぼくは、ロボットも自らを不死だとは思わないのではないかと思う。

「5000年も経つと、サビや破損などの経年劣化で絶対に動けなくなります。人間にとって5000年は悠久の時でしょう、しかしぼくらロボットにとっては、それはあくまで有限、かぎりがある、ということであり、人間と同じように少し遠くに死を感じているのです」

くらいは言うのではないか。



診断というのは実は主観的な、社会的な、文脈的な概念である。

「核が大きいから悪性」というのも方便だ。そこには、人間社会という背景によって「何を悪いとみなすべきか」という文脈が成立しているからはじめて成り立つ意図というものが含まれている。




これをわからないままに診断学をすすめようとすると、どこかで必ず穴に落ちる。

治療、維持、あるいはもっと広く、「その時代が規定する、人生と病気の関係」というものをきちんと考えずに診断をすると……。

ものすごく古い「ことわざ」にひっぱられて、ピントはずれの医療論を語ってしまうことにもつながるのだ。


What's the difference between a physician, a surgeon, a psychiatrist, and pathologist ? The physician knows everything and does nothing. The surgeon knows nothing and does everything. The psychiatrist knows nothing and does nothing. The pathologist knows everything, but always a little too late.


「内科医、外科医、精神科医、病理医の違いを知ってるかい? 内科医はなんでも知ってるけどナンにもしない。外科医はナンにも知らないけど何でもする。精神科医はナンにもわかってないしナンにもしない。病理医は全てを知っているがいつだって少し手遅れだ。」



上にあげたものはまさに、大昔の社会が規定した「医学」であって、今の時代にはまったくあてはまらない。現代において、病理医は全てを知ることはできず、かつ、いつだって少し早めに動くべき職業人なのである。

2017年11月20日月曜日

うイッス

来年以降、研修医とか臨床医が今まで以上に病理の部屋に勉強しにくることが決まり、今、病理検査室の模様替えをしている。

人があんまり多くなるとデスクが足りないのだ。だから、いらないものを整理したり、棚などを配置換えして、むりやりデスクを1個増やしてみた。

新しい椅子もひとつ注文した。



この椅子がコクヨのちょっとしっかりしたやつで、とても座りやすそうなやつなのだ。

それに対して、ぼくの座っている椅子はもうかれこれ30年以上使われているのではないかという古いやつ。



誰もみていないときに、こっそり、新しい研修医用の椅子をぼくのところに持ってきてみた。

ベストフィットである!

いいなあこれ。もらっちゃおう。

いちおうボスに確認してみた。「いいよいいよ 使いなよ」。おすみつきである。

うきうき。



でも何かおちつかない。良心がとがめるから、とかではなく、単純に座面が少し高くて、一番下まで下げてもデスクに対して少し首が下がる体制になってしまう。

これだと……。PC入力時に、首が少し下を向いてしまうのだ。

長年のPC作業で頚椎症もちのぼくにはちと厳しい。



やっぱりこの椅子、返そうかなあ。新しく来る研修医も、きっと、新しい椅子のほうがいいだろうし。



急に善人に戻る。椅子を元の場所にもどそうと思い、穴熊となっているぼくのデスク周りから椅子を運ぶために、エイヤッと持ち上げて……。



腰を痛めて今にいたる。ぼくもうすっかりおじいちゃんだな。それもいじわるじいさんのほう。たくらんで、裏目に出て、痛い目にあうほう。ちっきしょう。





ところで。

昔話に出てくる「おじいさん、おばあさん」というのは、今でいうとおそらく40代後半とか50代であったのではないかと思われる。

当時、平均寿命が短い。出産年齢も若かっただろう。「翁」というのは、必ずしも、現代の我々が想像するような高齢のおじいさんではなかったのではないか、と思う。

また、例えばこぶとりじいさんとか、浦島太郎とか、いくつかの昔話には、実際の疾病をモデルにしたのだろうな、というものがある。こぶとりじいさんのモデルになった病気は、40代でかかりやすい。もちろん、おじいさんがかかってもおかしくはない病気なのだが、「こぶとりじいさん」は今で言えば「こぶとりおじさん」くらいの年齢なのではないか、と思う。




すなわち、今日のぼくがもし室町時代あたりに生きていたら、「椅子じいさん」などとタイトルをつけられて、「いじわるじいさん 腰ひねる」などと後世のこどもたちにわらべうたにされてしまっていたかもしれないのだ。

人間、まじめに生きていかなければだめなのである。とっぴんぱらりのぷう。

2017年11月17日金曜日

病理の話(141)

時代が進むと、「医学的に重要だったはずのこと」が、少しずつ移り変わっていく。

これはもう、医学の宿命みたいなものなのである。




胃のある病気(すこし珍しいやつ)は、かつて、「大きければ大きいほど転移のリスクが高い」と言われていた。

・その病気が5.5cmより大きいか、小さいか

これがひとつの目安であった。さらに加えて、以下の評価項目を検討せよ、と昔の教科書に書いてある。

・細胞核が頻繁に分裂しているかどうか
・細胞がぎっちりと詰まっているかどうか
・細胞核の形状がやたらととっぴな構造になっていないか
・病変の中に壊死(細胞が死ぬ領域)がないか
・血管の中にもぐりこんでいないか、胃粘膜の中に分け入っていないか

合計6つのリスクファクター。該当項目にマルをつけて、マルの数が多ければ、転移のリスクが高い。



……でも、今、この評価は使われていない。

今はもっと単純化された。腫瘍の大きさと、核分裂数。この2つがあれば十分だと言われている。「Ki-67」という免疫染色の結果を用いてもよいが、これを加えてもせいぜい3項目だ。

なぜか?



時代が進むにつれて、この病気と診断された人の総数が積み重なっていく。去年も何人いた、今年も何人いた、と、症例を積み上げて検討をしていくことができる。

つまりは、後の世の人のほうが、より多くの症例を検討することができる。より切れ味のよい「統計処理」をすることができる。

これにより、「どの因子が、患者さんの将来をよりはっきりと予測しているか」が、より詳しくわかったのだ。だから、昔検討されていたファクターのすべてをチェックしなくても、診断には十分だ、ということになった。

診断が省力化されたのである。





別の病気の話もしよう。

むかし、ある血液系の病気を、A, Bの2種類にわけていた。

しかし、今はもうこの分類は使われていない。AもBもいっしょくたにして検討している。

せっかく分類したのに。

なぜか?

それは、時代が進んで、新しい薬が登場したからだ。

この薬は、AにもBにも、どちらにもよく効く。

この薬が登場する前は、AとBを比べると、Aの方にはより強力な治療をしないと、患者の命があまり長く保てなかった。Bのほうが少しマイルドな治療でよいとされた。

けれど、ある薬によって、AもBも、分け隔てなく「治る」ようになった。

だから、AとBをもはや分ける必要がなくなってしまった。





以上の2つの例を考えると。

実は、最初の例の、「さまざまなファクター」というのは今でも検討することができる。

あとの例の「AとB」を、今でも分類することは可能である。

けれど、今、それを「してもしなくてもいい」ことになった。その労力を省略する分、もっと大事な分類をして、もっと細かい医療を進めていかなければいけない。






昔も今も、「プレパラート上に見えているもの」はさほど変わっていない。

昔の人だってとても優秀だったのだから。

今の人間がみているもののほとんどは、昔の人もみていた。



ただ、時代が進むと、そのときそのときの医療の「積み重ね」や、「新しい診断法」「新しい治療法」、「生活習慣の違いなどが生み出すリスクの差」、「別の病気が治りやすくなったことで高齢化が進んでいること」などがさまざまにからみあって……。




プレパラートにみえている「事実」の、意味が変わる。重みづけが変わる。

それが、冒頭に書いた、医学的に重要だったはずのことが、少しずつ移り変わっていく、ということである。







職場のボスが、病理検査室にあった古い教科書をすべて大事に保管している。

保管場所がなくなってきたので、医局にあるぼくのデスクを解放して、本棚に所狭しと、昔の教科書を並べている。

1950年代の本もある。

ときどきみてみる。今とはけっこう違う。特に、病気の量は今よりもかなり少ないように思う。

けれど、よくよく読んでみると、そこに書いてある「細胞の所見」だけは、今とそう変わらない。

変わったのは解釈のほうだ。「医学的に重要なこと」が移り変わっている。

時代に合わせて解釈を変えていく。

なんだよ、結局、患者は医者の解釈に振り回されているだけなのか……?

違う。

医者の解釈とはそのときの全力だ。将来出るかもしれない優れた薬にあわせて今の診断を変えることはできないし、変える意味もない。あらたなリスク、あらたな予防、あらたな治療が登場するからこそ、診断も時代毎に姿を変えていく。

病理医はそれに翻弄されそうになりながら、それでも、時代を通じて変わらない「所見」を記載して、「現時点で最高の解釈」を記す。それが、今の医療を生きる病理医のすべきことである。

2017年11月16日木曜日

オータムなのかフォールなのかそこをきちんとしてほしい

今年の札幌は秋が長かった。

いつもだと、夏が終わって秋が来たと思った途端に初雪が降り、そこからは雪崩のように冬にまみれていく。

けれど、今年は、一度だけ雪が降ったあと、しばらく暖かな日が続いている。

紅葉を落ち着いて眺めていた時間があった。



日本という国には四季があるからいいよね。

よく聞く言葉だ。しかし実際、春夏秋冬というものは、互いに等価ではない。

北国では冬が長く、春夏秋はいずれも短い。

長い冬のあとにくる短い春に喜びを感じたのは嬉野さんだ。

短い夏のあとに少しだけ長く訪れた秋にぼくは喜んだ。



四季というのはぼくらが思っているよりもずっと適当で、サイクルごとに必ずしも整ってはいないけれど、けれど、何度も何度もまわしてみると、どこかでしっくり四季が揃うタイミングがある。

ぼくは今、どうもそういう、適当な四季の中に暮らしているのだろうという実感がある。

だから時折、まれに、訪れる今のような秋に、ひどく感動してしまうのではないかと思う。

札幌にはもう冬が来ている。記事を書いてからブログに載るまでの一週間で秋は終わってしまった。

2017年11月15日水曜日

病理の話(140)

旧知の放射線技師からメールが来て、ある症例について相談を受けた。

ある疾患の超音波画像やCT、MRIを見比べていたところ、少し珍しく、どうにも解せなかったのだという。

情報を元に、ただちに病理組織を検索し、画像の不思議さについては一定の見解を得た。

おもしろかった(というと患者さんに失礼だが、あえて言いたい、おもしろかった)のはそこからだ。

彼はこう言った。

「画像は珍しいんですけど、病理がぜんぜん普通だったら、どうしようかと思っちゃいました。学会に発表しても、なんだそんなのぜんぜん珍しくないよって、言われたらいやだなあ……って」



ぼくはうなってしまった。

画像が珍しい、不思議だ、と思ったなら、それで学会発表の動機としては十分ではないのか。

病理が平凡だと、そこにたどりつくまでの過程でいくら不思議さがあっても、学会では受け入れられない、というのか。

少なくとも彼はそう思ったわけだが。

実際に、そんなことがあるだろうか。



あるな。



学会発表というのはそういうものだ。新規性、異常性、なにか今までと違うものをこそ、発表して検討する価値がある。それは確かにそのとおりなんだけど、でも、現場に生きている我々が、いつもいつも目新しいものばかりに遭遇するわけではない。

だからこそ。

ちょっとした、日常の、ささいな質問を、大事に大事にふくらませていく場所というのもあっていいのではないか?



ぼくはメールに記す。

大丈夫ですよ、病理も十分珍しいですから。どこかに発表しましょう……。

けれど心の中で、強く思う。




病理は答えの一つでしかない。病理診断が珍しくなくたって、画像が珍しい、不思議だ、おもしろいと思ったならば、それは検討する価値が十分にあるのだ、と。




だって、画像もまた一つの答えなのだ。病理がただ一つの答えだなんてことはない。患者の口から出てくる情報も答えである。診察で得られる理学所見も答え。血液検査だって答えの一面だ。

これらの答えが複合されて、最終的に、

「患者がどうなるか」

「患者をどうできるか」

「患者とどう生きるか」

という命題が、本当の答えとして立ち上がってくるのではないかと思う。病理診断が珍しいとか珍しくないとか、そんなことは、本当のところ、どうだっていいのだ。病理診断がすべての答えなわけがないではないか。





と、病理医がいうと、いろいろ面倒なので、小声で控えめにいうようにしている。

2017年11月14日火曜日

果報少女かどか☆カギカ

「声に出して読みたい日本語」というフレーズ自体を声に出してみたいと思う時がある。

「写真を撮っているカメラマン」を写真に撮りたいときもある。

「応援団」を応援している。

「辛そうで辛くない少し辛いラー油」は……少し辛いラー油、でいいと思う。



何の話かよくわからなくなったが、カギカッコでくくったとたんに、カギカッコの中身を俯瞰したくなる病におかされている。この病はおそらく空気感染する。今の社会にはすでにこの病がすみずみまで侵略していると考えてよい。

ツイートというのは何かにカギカッコをつける作業に近い。

写真が風景を切り取った途端に、写真のほうが現実の風景よりも雄弁になることがあるように。

カギカッコは何かのフレーズを主人公にしてくれる。



だからついカギカッコを多く使ってしまう。ぼくのツイートにはカギカッコの出現頻度がとても多い。かつて、このブログをはじめる際に、ブログでは意識してカギカッコを使いすぎないようにしようと思った。次第にそのことを忘れ、最近また、頻用するようになっている。



何かを強調してみせたい。

だれもが語っていい事実をあえて自分が語るのならば、その切り口にわぁっと喜んでほしいと思う。

だからカギカッコを使う。ぼくはここに着目したんだよ、このフレーズに意味があるんだよと。




吉野朔実が亡くなったあと、ぼくは吉野朔実のbotをフォローした。

彼女のマンガのセリフはすべてカギカッコにくくられているような気がした。

詩人はカギカッコを使わない。

おそらく、声帯よりも唇に近い部分、上咽頭のあたりに、カギカッコフィルターが用意してある。口から出てくることばはどこもかしこも、あますところなく叙情にあふれている。

ぼくは今、どちらかというと、一回もカギカッコを使わずとも人をゆらゆら揺らすことができる人、のほうにとても興味がある。

それはおそらく現実の世界にもSNS上にもほとんどいないのだが、まれに、いる。

かなわないなあ、と思う。無言でフォローして、「いいね」をつける。




いいねはごく個人的にはたらくカギカッコだからだ。

2017年11月13日月曜日

病理の話(139)

かつて、「わからない」「なおらない」「しなない」、通称「3ない」と言われていた医学がある。それは何かというと。

皮膚科学、であった。

あくまでも「昔」の話である。



皮膚の病気は実に多彩。湿疹(しっしん)ひとつとっても、原因が無数にあり、見た目も微妙に違う。治療がうまく行くケースが比較的少なく、なんだかだらだらと治らないままの状態が続く。そして、命には関わらないことが多い……。

いずれも過去の話だ。診断のレベルがどんどんと上がり、診察の仕方、詳しい検査方法、基礎研究との連携などによって、今や皮膚病はかつてないほどに解析され……。

この価値観は、ひっくりかえった。

「わかる」「なおる」「生きる」である。「3る」。語呂が悪いので流行らないが。



ではこれをひっくり返したのは何か? 医学の進歩、というとちょっとざっくりしすぎている。

ぼく個人の意見ではあるが、皮膚科の診療がこれほど劇的に進歩できた(わからないからわかるへ変化したというのは、とんでもない進歩である)のは、皮膚病が「直接みえる疾患である」ということが大きいように思う。



心臓とか肝臓、肺、血液の病気というのは、医者がどんなに手を尽くしても、結局直接みることができない。だから、診断学は、自然と、「類推の学問」となる。いかに間接的に病気の姿を捉えるか、いかに影絵から本態を見破るか、というところに根幹がある。

これに対して、皮膚は「みえる」。

いかに細かくみるか、いかに詳しくみるか、を突き詰めていくことで、どこまでも診断を深めていくことができる、ということだ。

皮膚は、直接検体を採取することが比較的容易である(審美的な問題はあるのだが)。

病気を遺伝子解析することも比較的たやすい。採ってすぐ解析用の溶液や装置に入れることができるからだ。




ここまでの話、だいぶ簡単に書いている。実際にはそこまで単純な話ではない。しかし、一面の真実は語れているはずだ。




極論する。臨床医学というのは、「できるものならば、皮膚科のように、直接みてみたい」。

直接みたい。近距離でみたい。ありとあらゆる方法を使ってみてみたい。

それができない科だからこそ、さまざまな画像診断が発展するわけで……。

できる科であれば、病気に最接近することはとても役に立つし、ぜひやりたいと思うものなのだ。




極論ついでに言う。

今の時代、胃カメラや大腸カメラを使う消化管医療というのは、少しずつ皮膚科に近づいている。

カメラを使って直接病気に迫っていけるのだから。




実際、今、胃の病気の一部は「まだわからないが、なおる」病気へと変貌を遂げつつある。特に、ピロリ菌に感染していない胃においては、「死ぬ胃癌」よりも「死ぬ前に治せる胃癌」が増えている(個人の感想ではなく、学術的業績の数々がそれを示唆している)。

もちろん、まだまだ、「死ぬ胃癌」の数は極めて多い。そこは勘違いしてはいけない。けれど、「死ぬ前にどうにかできる病気」が胃にもあるのだ、ということが、近年わかってきた。

まるで、皮膚病のようだ。

そして、胃がまるで皮膚のように感じられるのは、胃カメラの発達によるところが大きいと思う。





一方で。

皮膚にも「死ぬ病気」がある。悪性黒色腫などのがんだ。

皮膚がんというのは比較的まれである。湿疹などの、「しなない」病気のほうが極めて大きい。

だからこそ、ときに出現する「死ぬかもしれない病気」をきちんと見つけ出すことが極めて重要である。

胃も、だんだんと、そういう世界になっていくような気がしている。死ぬ病気が珍しいからよかったね、で終わらせてはいけない。死なない病気の中から、死ぬかもしれない病気をピックアップするというのは、かなり高次の診断能力を必要とするのだから、きっちり気を引き締めてかからなければいけないのだ。




「病気に最接近できる領域」において、病気を”きちんと”みるのは医者の使命である。




なお、”最後まで”みるのは、実は病理医の仕事である。




三度目の極論を言う。病理診断学というのは、皮膚科からスタートする学問である。かの有名なAckermanの教科書も、日本語の名著「外科病理学」も、冒頭には皮膚疾患が置かれている。

最接近して、最後までみるのが病理だから。

患者にぐっと近づいたとき、最初に見えるのは皮膚だろう? だから、病理のスタートは、皮膚なのだ。

そして、医学が進歩して、皮膚だけではない、さまざまな臓器に接近できるようになれば、病理医の仕事もまた、深く鋭く進化せざるをえない。





蛇足:

今日の話を一部分だけ切り取られるととても困る。

病気というのは「ひとことで片付けられない」世界だからだ。

深くみる、というのは、「ひとことで片付けられない世界をのぞく」ことでもある。そこのところ、自戒を込めておく。